Déclaration de dommage – assurance véhicules à moteur

S'il vous plaît remplir tous les champs correctement!
 
Entreprise No. de police
Personne chargée
Téléphone
Fax
E-Mail
 
Conductrice/ conducteur au moment où s’est produit l’accident
Nom et adresse
Date de naissance
Permis de conduire établi le :
 
 
Genre de véhicule
Marque de constructeur / type
No d’immatriculation
 
 
Date du sinistre / heures Lieu (rue et code postale)
 
Circonstances de l’accident
 
Dégât au véhicule
Quelles parties du véhicule ont subi des dommages ?
Quelle garage a été mandatée pour la réparation ?
Coût approximatif entraîné par les dommages (montant en CHF)
Remarques
 
Dégâts au véhicule B (l’autre partie)
Quelles parties du véhicule ont subi des dommages ?
Quelle garage a été mandatée pour la réparation ?
Coût approximatif entraîné par les dommages (montant en CHF)
Nom et adresse du propriétaire du véhicule?
Marque de constructeur / type
Remarques ?
 
Dommages corporels
Type de lésion?
Nom et adresse du blessé
Nom et adresse du médecin
Remarques?
 
Divers
L’accident a-t-il fait l’objet d’un procès-verbal par la police?
Par quel service de police? (lieu / canton)
Remarques
 
Lieu et date
Captcha
Répétez le code
CAPTCHA Image

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