Déclaration de sinistre responsabilité civile


S'il vous plaît remplir tous les champs correctement!
 
Entreprise: No. de police
Personne chargée
No de téléphone
Fax
E-Mail
 
Date du sinistre Lieu (rue, et code postale)
 
Circonstances
 
Dégâts matériels ou destruction de choses appartenant à autrui
Nature du dommage?
Nom et adresse du propriétaire
Remarques
 
Lésions corporelles
Quelles sont les blessures ?
Nom et adresse de la personne blessée
Nom ed adresse du médecin
Remarques
 
Divers
Une constatation officielle a-t-elle eu lieu ?
Par qui, nom et adresse du service de police? (lieu et canton)
Remarques
 
Lieu et date
Captcha
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