Déclaration pour assurance de l’indemnité journalière de maladie

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Employeur :

No de police:
Contact - E-Mail:
 
Maladie
Accident
 
Nom et adresse de l’assuré
Date de naissance
Nationalité
 
État civil
Enfants de moins de 18 ans ou en formation jusqu’à 25
Nombre :

  Aucun:
Tél. (si conue)
No AS/ N AVS
 
Date d’engagement
Professions exercées
 
Formation:
Cadre supérieur
Cadre moyen
Employé / travailleur
Apprenti
Stagiaire
Relation:
Contrat à durée indéterminée
Contrat déterminé
Contrat de travail résilié
 
Horaire de travail du blessé : heures par semaine : Taux d’occupation contractuel:
Horaire de travail dans entreprise: heures par semaine: Occupation:
 
Date de l’Evènement
Jour
Mois
Année
Heures minutes
 
 
Lieu de l’accident Lieu (nom ou NPA) et endroit (p.ex. atelier, rue)
 
Faits Activité au moment de l’accident; déroulement de l’accident, personnes impliquées, objets, véhicules ayant joué un rôle dans accident
(description de l’accident suspicion de maladie professionnelle)
 
Accident prof. Equipements de travail utilisées ( veuillez préciser le type de machine, outil, véhicule, substance dont il s’agit)
 
Accident non professionel Jusqu’à quand le blessé a-t-il travaillé pour la dernière fois dans l’entreprise avant l’accident (jour, date, heure ?)
 
Jusqu’à :
motif d’absence:
 
Blessure

Parti du corps :
Lésion:

gauche
droit

 
Incapacité de travail Travail interrompu à la suite de l’accident? oui non Si oui, depuis quand?
  Durée probable de l’incapacité de travail:
Supérieur d’un mois: Oui non
Le travail a été repris le: depuis quand?
en plein part.
 
Adresse médecins
Premiers soins par (médecin, hôpital, clinique)
Suite du traitement par (médecin, hôpital, clinique)
 
Salaire
CHF pro
Heure Mois année
Salaire de base contractuel (brut)
Gratification / 13 e mois de salaire ( et suivant)
 
Cas spéciaux Autre(s) employeur(s): oui non si oui, chez qui?:
 
Autres prestations d’assurances sociales

L’assuré a-t-il déjà droit à une indemnité journalière ou à une rente?
oui non si oui, de laquelle?: :

 
Lieu et date
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