Krankheits-, Unfallmeldung
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Firma :

Police-Nr. :
Kontakt - Mailadresse:
 
Krankheit
Unfall
 
Name und Adresse des Versicherten
Geburtsdatum
Staatsangehörigkeit
 
Zivilstand
Kinder bis 18 oder in Ausbildung bis 25 Jahre
Anzahl :

  Keine Kinder:
Tel. Nummer
AHV Nummer
 
Datum der Anstellung
Ausgeübter Beruf
 
Stellung:
Höheres Kader
Mittleres Kader
Angestellte(r) / ArbeiterIn
Lehrling
PraktikantIn
Verhältnis:
unbefristeter Arbeitsvertrag
befristeter Arbeitsvertrag
Arbeitsverhältnis gekündigt
 
Arbeitszeit: Stunde je Woche: Vertraglicher Beschäftigungsgrad:
Betriebsübliche Vollarbeitszeit, Stunde je Woche: Arbeitseinsatz:
 
Schadendatum
Tag
Monat
Jahr
Zeit(Stunden, Minuten)
 
 
Unfallort Ort (Name oder PLZ) und Stelle (z.B. Küche, Keller, Strasse)
 
Sachverhalt Tätigkeit zur Zeit des Unfalles; Unfallhergang, beteiligte Personen, beteiligte Gegenstände
Unfallbeschreibung,
Verdacht auf
Berufskrankheit
 
Berufsunfall Beteiligte Gegenstände (z.B. Werkzeuge, Maschinen, Friteuse, Arbeitsstoff
 
Nichtberufsunfall Bis wann hat der/die Verletzte vor dem Unfall letztmals im Betrieb gearbeitet? (Wochentag, Datum, Zeit)
 
Bis:
Grund der Absenz:
 
Verletzung
Körperteil:
links
rechts
Schädigung
 
Arbeitsunfähigkeit Arbeit infolge Unfalles ausgesetzt? Ja nein wenn ja, ab wann?
  Voraussichtliche Dauer der Arbeitsunfähigkeit:
Länger als 1 Monat: Ja nein
Falls Arbeit wieder aufgenommen: Ab wann?
ganz teilweise
 
Arztadresse
Erstbehandelnden Arzt, Spital
Nachbehandelnden Arzt, Spital
 
Lohn
CHF pro
Stunde Monat Jahr
Vertraglicher Grundlohn
Gratifikation/13. Monatslohn
 
Sonderfälle Weiterer Arbeitgeber: Ja nein wenn ja, wer?:
 
Andere Sozialversicherungsleistungen Hat der/die Versicherte bereits Anspruch auf Taggeld oder Rente?
Ja nein wenn ja, bei wem?:
 
Ort und Datum
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